1. プレゼント*　（店名・品物）

（全角）

2. お名前*

（全角）

3. ふりがな*

（全角）

4. ペンネーム*

（全角）
　ペンネームを変更した時はコメントに変更したと記入して下さい。

5. 性別

男性女性

6. 年齢*

才　（半角）

7. 郵便番号*

（半角）

8. ご住所*

　建物名も省略せずにご記入ください

9. メールアドレス*

（半角）

10. ご使用になっているハードは？
　　　　スマートホン・タブレットは機種名を記入して下さい。

ＰＣ　　　　　スマートホン　
タブレット　その他
　　　
　

11.「Ｎｅｗサーバー移行」に付いて！

　　Ｎｅｗサーバー移行時に閲覧出来ない期間があります。
　　皆様には大変ご迷惑をお掛けしております。
　　数日間、ご迷惑をお掛けいたします。
　　今後とも皆様のお越しをお待ちしております。

　ご意見は掲示板「テーマパーク」に掲載させて頂きます。

1２. プレゼントに当選されたら　・・・

　　プレゼントの感想を「掲示板」に投稿しますか？